Los trastornos posturales son un grupo de alteraciones de los ejes del tronco y de los miembros inferiores, que se producen como consecuencia de posiciones y costumbres que adoptan los niños en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria, y que para lograr su corrección deberemos primero modificar algunos hábitos.

Algunos trastornos derivan de la posición intrauterina y por lo tanto no podemos prevenirlos. Otros son consecuencia de hábitos y costumbres y son precisamente los que podemos prevenir y corregir

La marcha en rotación interna es sumamente frecuente en los niños cuando comienzan a caminar. Durante el embarazo, el bebe se posiciona con ambas piernas cruzadas por delante del abdomen. Esta posición genera una rotación interna de la tibia, con ambos pies desviados hacia adentro, que condiciona, cuando el niño camina, una marcha “chocándose las puntas de los pies”. En algunos, la rotación es tan notoria que al correr suelen caerse con facilidad.

Habitualmente la rotación interna de la tibia va a ir corrigiéndose espontáneamente, pero cuando el niño gatea, es habitual que se siente sobre sus pies (VER FOTO 1), costumbre que de prolongarse impide la desrotación normal de la tibia.
Es así que vemos chicos de mayor edad, que no sólo caminan en rotación interna, sino que además se siguen cayendo con frecuencia al tropezar con las puntas de los pies.

Debe instruirse al niño a aprender a sentarse correctamente y no dormir “boca abajo”, (VER FOTO 2), pues al hacerlo llevan los miembros inferiores a la rotación interna.

La marcha en rotación externa o “marcha de pato” es en general consecuencia de la costumbre de sentarse con ambas piernas flexionadas hacia atrás en rotación externa o en “W”. (VER FOTO 3)

Esta posición genera un trastorno de rotación importante que incluye una desviación de las rodillas hacia adentro, con una desviación de los pies hacia afuera. Cuando caminan, desvían los pies hacia la rotación externa,(en “10 y 10”), y es de muy difícil corrección. Es muy importante que el niño modifique sus hábitos, para no empeorar las rotaciones de los ejes.

El metatarso varo o adducto es una alteración postural muy frecuente en los niños pequeños, en los que se observa una desviación del antepié hacia adentro. ( VER FOTO 4)
Por los general, los padres notan que desvía un pie o ambos hacia la línea media, y cuando intenta correr se cae con facilidad.
La desviación del antepié se acompaña de rotación tibial interna, que es la responsable de la marcha intrarotada. En realidad, ambas alteraciones están producidas por un trastorno de postura que consiste en sentarse sobre los pies y/o dormir boca abajo.
Para lograr una mejoría es necesario que el niño aprenda a dormir boca arriba y a no sentarse sobre los pies. En general, cuando se corrigen las posturas, se mejora la desviación y la rotación del pie.

Es una enfermedad poco frecuente, que suele comenzar con dolor en la ingle en un chico que está cursando un cuadro gripal, con resfrío, fiebre o un catarro de vías aéreas superiores.
Repentinamente el niño comienza a claudicar, (renguear), y refiere dolor en la ingle o a veces en la rodilla. No suele haber un antecedente traumático y lo habitual es que el niño despierte una mañana con renguera y dolor.
Este cuadro doloroso se debe a una “sinovitis”, que consiste en una inflamación de la membrana sinovial, que es la responsable de la secreción del líquido sinovial que lubrica las articulaciones. La inflamación de esa membrana se acompaña de aumento de producción de líquido sinovial que no puede absorberse con la suficiente velocidad, por lo que se acumula dentro de la articulación dilatando la cápsula articular y produciendo dolor. Esta dilatación capsular puede verse perfectamente en una ecografía de cadera, con la que se confirma el diagnóstico de sinovitis.

La mayoría de las sinovitis son transitorias y curan en un término que rara vez excede las dos semanas. Cuando una sinovitis de cadera se prolonga más de un mes, debe sospecharse la posibilidad de que se esté frente a una Enfermedad de Perthes. A esa sinovitis que se prolonga y determina el comienzo de una Enfermedad de Perthes la llamamos sinovitis “preliminar”.

El diagnóstico de Enfermedad de Perthes es radiológico y en la placa de caderas (VER FOTO 7) puede verse el cambio de coloración del núcleo de la cabeza del fémur, que se va a observar de color más blanco que el resto de los huesos, denotando la presencia de un proceso de sufrimiento por falta de aporte sanguíneo. También son de utilidad el centellograma óseo (VER FOTO 8) y la Resonancia Nuclear Magnética (VER FOTO 9), para confirmar el diagnóstico.

La sinovitis de cadera, llamada “Sinovitis Transitoria”es una inflamación de la membrana sinovial de la articulación de la cadera, que se presenta en chicos habitualmente durante el curso de un cuadro catarral de origen viral.

Una mañana despiertan con dolor en la ingle, renguean, (claudican) y caminan con dificultad, en general apoyando la punta del pie. No mueven la articulación de la cadera y prefieren permanecer acostados o sentados. No suele haber fiebre y si bien este cuadro doloroso suele presentarse durante un episodio gripal, con tos, catarro y resfrío, muchas veces el dolor aparece a los 2 o tres días de haber terminado la gripe.
Diagnóstico.
El examen físico en busca de procesos asociados, la ecografía de la cadera (VER FOTO 10) para determinar la presencia de líquido intraarticular aumentado, y la evaluación del estado general del niño nos permitirá hacer el correcto diagnóstico.
Es importante hacer la consulta con el especialista, pues debe hacerse el diagnóstico diferencial entre este cuadro y otro de dolor articular llamado artritis séptica, que en sus inicios suele ser muy similar a la sinovitis transitoria, pero que se debe a una infección bacteriana de la articulación y no a un proceso irritativo inflamatorio.
Este diagnóstico diferencial se establece en base a la clínica que presente el niño, los exámenes de laboratorio que mostrarán signos de infección en la artritis séptica, y en el control de la evolución del dolor y de la fiebre.
También debe hacerse el diagnóstico diferencial con la “Sinovitis Preliminar”. Este cuadro de dolor es indistinguible del que se observa en una Sinovitis Transitoria, pero, en vez de mejorar rápidamente y curar, se prolonga en el tiempo y aunque el niño mejora algo su sintomatología, refiere dolor persistente cuando se le moviliza la cadera. Esta sinovitis se denomina “Preliminar” y habitualmente es el inicio de una enfermedad de la cadera llamada “Enfermedad de Perthes”.

Establecido el diagnóstico, y descartadas las otras patologías de la cadera, el tratamiento consistirá en reposo, administración de antiinflamatorios y control de la evolución clínica del estado general del niño. 
Habitualmente , una sinovitis “transitoria” se cura en un lapso que varía de 2 días a 2 semanas como máximo.
Una desmejoría de su estado general, debe hacernos pensar en un proceso infeccioso, que requerirá un tratamiento diferente, habitualmente con drenaje quirúrgico e internación para la administración de antibióticos por vía intravenosa. (ver “Artritis Séptica”).
Si la prolongación del período de dolor más allá de las dos semanas tenemos que pensar también en una enfermedad de Perthes. (Ver “Enfermedad de Perthés”)

El pie plano es probablemente el motivo de consulta más frecuente de nuestra especialidad, porque es fácilmente detectable por los padres y por el pediatra, que es quien solicita la interconsulta con un especialista en Ortopedia y Traumatología Infantil.

El pie plano del niño es diferente del pie plano del adulto, porque en general en el niño es habitualmente asintomático y flexible. En el adulto se va perdiendo esa flexibilidad con los años y en casos relativamente frecuentes se torna doloroso.
El pie plano es aquel que tiene una disminución o ausencia del arco longitudinal interno del pie (VER FOTO 24), que se asocia con una desviación en pronación, o hacia adentro, de la porción posterior del pie (VER FOTO 25). Esta desviación del retropie (así se llama a la parte del talón), se puede observar a simple vista, pues el talón está “volcado” hacia adentro y deforma la parte posterior del calzado (VER FOTO 26), que se desvía también hacia la línea media.

El pie plano es normal (“fisiológico”) en los niños de hasta 3 o 4 años, porque éstos tienen un abundante tejido graso que oculta el arco. A partir de los 3 años de edad aproximadamente, comienza a disminuir la cantidad de tejido graso en todo el organismo y comienza a aparecer el arco longitudinal interno del pie.

Es por lo tanto a partir de esa edad que comienzan los tratamientos ortopédicos con plantillas. Muchos Ortopedistas no indican ningún tratamiento en esta etapa de la vida.
En nuestra práctica indicamos la confección de plantillas con correcciones, que el niño puede utilizar con su calzado habitual. El pie del niño es sumamente flexible y no es necesario indicar zapatos rígidos que limitan su movilidad, interfiriendo con el desarrollo del manejo corporal y del aprendizaje y práctica de deportes y actividades físicas.

En el niño mayor, cercano al fin del crecimiento, ya no es esperable obtener una corrección mediante métodos ortopédicos, es decir “no quirúrgicos”, y en los casos en que presente dolor o una marcada tendencia a deformar el calzado, está indicada la corrección quirúrgica. Estas cirugías (existen múltiples tecnicas), para el tratamiento del pie plano “escencial”, “flexible” o “primario” son similares entre sí y la mayoría de ellas se realizan a través de pequeñas incisiones de piel (VER FOTO 27), por donde se colocan diferentes implantes que corrigen de manera poco agresiva el arco del pie. Luego de la cirugía el niño podrá retomar sus actividades físicas habituales a partir del mes de operado , en forma paulatina o progresiva. El pie debe adaptarse a la nueva fisonomía, pues se ha modificado la arquitectura del mismo. Habitualmente el niño retoma sus actividades y deja de quejarse de dolores en los pies en poco tiempo. (VER FOTOS 28, 29 Y 30)

Muchos niños tienen pies planos. Como es sabido, el niño tiene los pies planos hasta los 3 años de edad, porque el pie tiene una estructura sumamente rica en tejido adiposo, que “esconde” el arco. Cuando ese tejido adiposo va desapareciendo, a partir de los 3 años, comienza a verse el arco del pie.
Cuando a partir de los tres años, el arco no aparece, es probable que estemos en presencia de un niño con pie plano. Ese pie plano es habitualmente asintomático y “flexible”. A este pie lo denominamos “Pie plano Idiopático o Escencial”. (VER FOTO 36)

Cuando el pie plano “duele” o pierde “flexibilidad” y el niño comienza a quejarse de molestias, o de imposibilidad de volcar el pie hacia afuera (imposibilidad de pararse en los bordes externos del pie), estamos es presencia de un “Pie Plano Secundario”. Es frecuente que se asocie a una contractura o “espasmo” de los músculos peroneos, que es la responsable de la imposibilidad de volcar el pie. (VER FOTO 37)

El tratamiento va a ser diferente en cada caso, dependiendo del diagnóstico. Cada paciente deberá ser estudiado mediante un prolijo examen clínico de la movilidad del pie, maniobras destinadas a determinar la flexibilidad y la presencia de dolor y estudios de imágenes con los que se documentará la causa del pie plano contracturado.
Habitualmente, el tratamiento es quirúrgico.

El “Os Tibialis” llamado también “Hueso Tibial externo doloroso”, es un hueso supernumerario que se encuentra articulado precariamente al escafoides (VER FOTO 32)

Cuando el tratamiento incruento con plantillas no da resultado deberá recurrirse a la cirugía. La cirugía consiste en levantar el tendón del tibial posterior, resecar el hueso supernumerario y reinsertar el tendón. Los pacientes pueden retomar sus actividades físicas habituales luego de seis semanas de operado.